鄭功成：“救命錢”不是“唐僧肉” 織牢織密公共衛生安全網

近日，國辦印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），明確加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

今年以來，醫保基金安全的問題被中央多次提及。在十九屆中央紀委四次全會上，習近平總書記強調，要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。

4月27日召開的中央全面深化改革委員會第十三次會議強調，醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，一定要管好用好。要堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，促進醫療保障制度健康持續發展。

6月30日召開的中央全面深化改革委員會第十四次會議再次關注醫保基金問題，明確指出，加強醫保基金監管。

《意見》對於加強醫保基金監管、織牢織密公共衛生安全網有何意義？《中國之治》欄目邀請全國人大常委會委員、民盟中央副主席、中國社會保障學會會長鄭功成進行解讀。

明確監管責任：管好群眾“救命錢” 織牢織密公共衛生安全網

醫保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。

在明確監管責任方面，《意見》提出，強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用。建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。

鄭功成分析認為，《意見》明確了全方位監管的格局與職責。其中，政府監管重在基金監管法治建設、標准制定、行政執法、信息共享等方面﹔醫藥衛生行業組織重在促進行業與機構自律，這是新的明確要求﹔社會監督重在建立和完善舉報獎勵制度。

“醫保制度是解除人民群眾疾病醫療后顧之憂的基本制度安排，也是織牢織密公共衛生安全網的重要的組成部分。若醫保制度健全，公共衛生安全網必更加牢靠。但若醫保基金安全得不到有效保障，被有關各方視為可以搶食的‘唐僧肉’，必然導致公共衛生安全網出現‘穿孔’。”鄭功成說。

《意見》明確指出，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。

2019年，各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家﹔各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人﹔全年共追回資金115.56億元。全年國家醫保局共組織69個檢查組開展全國性飛行檢查，覆蓋30個省份、149家醫藥機構，共計查出涉嫌違法違規金額22.26億元。

“然而，僅靠這種突擊性的行動終究不能從根本上治理醫保欺詐的頑疾，必須有健全的醫保基金監管制度體系才能治本。”鄭功成表示，《意見》正是針對醫保基金監管形勢嚴峻的現實，明確了我國建立健全醫保基金監管制度體系的必要性、緊迫性，為加快制度建設提供了清晰、具體的依據。

推進監管制度體系改革：促進醫保基金安全高效、合理使用

在推進監管制度體系改革上，《意見》提出了建立健全監督檢查制度、全面建立智能監控制度、建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監管制度、完善社會監督制度等六個方面的內容。

7月10日，國家醫保局曝光台曝光了首期騙取醫保基金典型案件，包括山西省運城仁愛醫院騙取醫保基金案、黑龍江省綏化市望奎縣惠七滿族鎮衛生院騙取醫保基金案等。這恰是對《意見》提出的“通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件”的一次實踐。

“醫保基金安全是醫保制度健康持續發展的根本條件，維護醫保基金安全既是相關主體的法定責任，也是相關主體維護全民公共利益的政治責任與社會責任。”鄭功成表示，此次《意見》提出推進醫保基金監管制度體系，有助於深度淨化醫保制度運行的社會環境，有助於促進醫保基金監管走向法治化、專業化、規范化、常態化，確保基金安全高效、合理使用，進而促使我國醫保制度盡快走向成熟、定型。

《意見》指出，加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

鄭功成表示，針對醫療機構、醫藥機構和參保人員的診療與用藥行為，建立醫保信用記錄、信用評價與積分管理制度，同步建立考評機制和獎懲機制，將讓失信者付出高昂代價，讓守信者贏得合法收益。

完善保障措施：促進醫保基金監管向智能監控轉變

《意見》指出，強化醫保基金監管法治及規范保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。

“法治化的醫保監管將優化我國醫保基金監管體系與治理能力，促進我國醫療保障制度造福全體人民並行穩致遠。”鄭功成指出。

《意見》明確，對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

鄭功成表示，堅決打擊醫保欺詐行為，嚴厲處罰違法犯罪者，加大對欺詐騙保行為的懲處力度，才能真正發出強烈的信號，引導醫療機構、醫藥機構與公眾守法合規。

目前，全國統一的醫保信息平台正在抓緊建設，一些地方已開始利用大數據進行監管，以實現智能化監管、精准打擊。

鄭功成指出，《意見》提出了“全面建立智能監控制度”的具體要求。加強大數據應用和推廣視頻監控與生物特征識別等技術應用，建立省級乃至全國統一集中的智能監控系統，實現醫保基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變，這將真正實現醫保基金監管水平的全面升級。