醫患血案背后的制度困局

同一事件報道算一篇。截至目前，2014年相關報道已有5次。實習生 張宇制圖

    黑龍江齊齊哈爾殺醫案次日，河北易縣也發生了外科醫生被患者割喉事件。僅時隔兩天，浙江大學醫學院附屬第二醫院一位懷孕護士被打傷，原因是患者認為其辦理手續過慢。

    近期多發的醫患沖突事件，讓醫患關系再次成為公共話題。中國青年報記者檢索了2000年至2014年2月的177篇相關新聞報道（同一事件的報道算一篇，下同），試圖以此為樣本，呈現15年來醫患沖突的部分特點與問題。

    為什麼有患者會對救治自己的醫生進行人身傷害？是個人性格使然，還是背后存在某些制度性困局？沖突事件過后，這些問題亟須解答。

    急診科、外科是沖突多發科室

    梳理這177篇報道可以發現，總體來說，被報道的醫患沖突事件次數15年來呈上升態勢，盡管此間存在起伏。

    中國青年報記者注意到，前述樣本中，2000年的報道篇數為3篇，次年上升為10篇，隨后的2002年、2003年則分別下降到8篇、7篇。報道呈現的沖突事件，從2004年至2006年起又從16起上升到23起，2007年下降到6起。

    但報道次數在近三年明顯增多，2012年、2013年的醫患沖突事件報道次數分別為26次、28次，截至發稿前，2014年的相關報道已有5次。

    上述報道僅是所有報道的一部分，事實上，未被公開報道的醫患沖突顯然更多。中國醫院協會2013年發布的《醫院場所暴力傷醫情況》調查報告稱，2012年，醫務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的醫院比例為63.7%，8.3%的醫院每年發生6次及以上。

    這項調查面向全國30個省（自治區、直轄市）的316家醫院。

    據中國青年報記者統計，在177篇醫患沖突事件的報道中，所涉科室排名前3位的分別是急診科（30篇）、外科（29篇）、內科（23篇）。

    因近期浙江溫嶺殺醫案、齊齊哈爾殺醫案而備受關注的耳鼻喉科，數量為9篇，佔總報道的5%。

    這種分布與一些專業人士的判斷大致吻合。長期代理醫療糾紛案件的山東琴島律師事務所律師張新博告訴記者，醫患糾紛主要集中在外科、急診、產科、心內科等科室，因為其醫療難度較大，病情變化快，疾病本身和醫療過程所引發的不良后果概率較高。

    “耳鼻喉科只是在近期事件中連續兩次發生，但在醫患糾紛數量中的比例不高。”他說。

    大部分傷醫案中並沒發生醫療事故

    發生醫患沖突的起因是什麼？其實，與部分公眾的直觀印象不同，發生醫療事故並不是主要原因。

    中國青年報統計顯示，在上述報道中，98起是因為對治療效果不滿意，17起是由於不信任醫生治療方案，另有11起是認為醫護人員態度不佳。真正存在醫療事故的，隻有6起。

    2013年發布的《醫院場所暴力傷醫情況》在分析暴力傷醫原因時也稱，對治療方案、治療效果、檢查結果等不滿意遷怒醫生的佔八成以上，隻有3起是和醫院有醫療糾紛。

    記者注意到，在媒體報道的一些事件中，醫護人員的遭遇的確委屈。例如，2003年，四川省人民醫院神經內科一位羅姓醫生，左耳被患者家屬咬掉一半。原因僅僅是，醫生認為患者存在某些病症，但患者及家屬對此結果不願意接受。

    2004年，一對夫婦帶著孩子走進江蘇省無錫市兒童醫院急診科，一位奚姓醫生回答稱“這個孩子並不是他看的”。報道稱，孩子的爸爸在說了“那你告訴我是誰看的”之后，就拿起不鏽鋼器皿朝醫生下顎砸去。事后，醫生下顎縫了3針。

    中國青年報記者發現，從177篇報道來看，92起事件的沖突方式是患者直接拳打腳踢，62起事件使用了刀具，另有4起選擇了縱火、爆炸，兩起選擇了硫酸。

    信息不對稱加劇不滿情緒

    值得關注的是醫患事件發生后的網絡情緒。據報道，2012年哈爾濱醫科大學附屬第一醫院發生殺醫事件后，某門戶網站的新聞評論中，有4018人次“讀完這篇文章后，您心情如何”的投票中選擇了“高興”，佔總評論數近7成。

    這一現象在近期的齊齊哈爾殺醫案中也有類似表現。犯罪嫌疑人的多名鄰居還曾向中國青年報記者表達猜測：“他殺了人，是不是醫院先有不對的地方？”

    在首都醫科大學教授高廣穎看來，醫患沖突與醫學行業的特點有一定關系。“醫學最大的特點就是信息不對稱，醫生是主動的，消費者是被動的。”她說，作為醫療服務的提供者，醫生引導需求方接受服務，而患者大多不能透徹了解自己的病情，不知道該如何治療，一切指導權都在醫生手裡。

    高廣穎認為，患者就診時身心較脆弱，希望醫生能將病治好，但因為現實醫療技術所限，還有一些疑難雜症難以攻克，一些患者容易因不滿治療效果而遷怒醫護人員，“醫療服務具有很大的不確定性，是一個高風險行業。”

    第三方調解機制應簡化程序降低成本

    部分醫院的領導為了避免沖突升級或影響擴大，在沒有認定醫療責任的前提下，就對患者進行了物質賠償。

    張新博律師告訴記者，在醫患沖突發生后，有雙方協商、衛生行政部門調解、醫療事故鑒定、法院訴訟、人民調解包括第三方調解機制等方式進行調解。

    其實，在齊齊哈爾、保定、杭州等醫患沖突的發生地，均建立了形式不同的醫療糾紛調解機制。部分地區的醫療糾紛調解委員會，還邀請了當地法律、醫療專家擔任委員。為何這些機制被一些患者繞開，卻選擇行凶？

    北京中醫藥大學教授段利忠認為，一些患者可能並不清楚解決糾紛的程序，有的程序也的確設計得過於復雜。對於部分醫療糾紛調解機構，患者可能暫時對其公正性不太信任。

    “對患者而言，醫鬧的成本相對其他調解機制可能更低且更直接，並能宣泄自己的不滿情緒。”段利忠分析，一些醫院為了息事寧人，也會選擇和患者進行私下協商。

    他說，醫院內部雖有相關科室專門負責解決醫患糾紛，但內部解決的作用畢竟很小，因為在醫患沖突發生后，患者對醫院自查的信任度較低。

    在段利忠看來，醫院應該倡導患者通過第三方調解機制或法律維權機制解決糾紛，告訴其怎樣運用醫患糾紛調解機制，怎樣走程序，並為患者提供必要的醫療証明、醫學文件等証據。“這些程序應該更簡化、成本應該更低、時間應該更短，讓患者更願意通過正常途徑來解決醫患糾紛。”

    張新博告訴記者，發生醫患沖突也與患者性格、個人心理因素有關，這包括疾病造成的病態心理影響，“必須說明的是，殺醫事件畢竟是極少數事件。”

    北京大學公共衛生學院教授常春還表示，客觀而言，高校對醫學生人文精神培養有所欠缺，雖然許多學校在倫理課、人際溝通課上都會提到這些問題，但由於課時較少，訓練存在不足。

    醫療資源配置難題待解

    中國青年報記者注意到，發生醫患沖突的大多並非小醫院。以2013年的媒體報道為例，28起沖突事件中有22起發生在三級醫院，其中21家是三甲醫院。

    上述28起沖突事件的醫院，有22家在省會城市。

    在常春看來，醫患沖突集中在大型醫院的原因在於，患有疑難雜症的病人大多前往三級醫院，這種流向造成大型醫院的醫生負擔相當重，往往一個上午要接診幾十個病人，醫生沒有足夠的時間講解病情。

    高廣穎也注意到了這一點。她說，目前，我國的醫療衛生體系存在一定問題，患者喜歡涌向大醫院。大醫院費用貴、病人流量大、醫護壓力大，有的醫護人員難以耐心地對待每一位患者，“這樣的資源配置是不合理的”。

    張新博告訴中國青年報記者，我國將醫療行業定位為公益機構，在投入、收入、人員管理方面均予以管控。“醫療行業涉及人的生老病死，是極為重要的民生行業，國家目前對醫療行業嚴重投入不足，使得醫療機構在人員數量、技能培訓、設施條件等方面與社會期望相去甚遠。”

    “若想更長效地解決醫患糾紛，還得深化醫改，盡快增加投入。”他說。

    常春認為，“分流轉診”可以解決部分問題，也就是“輕症先在社區醫院就診，再根據病情的嚴重性一級一級往上面轉診。”

    高廣穎同意這一點。她說，三級醫院不僅要治療疑難雜症，還承擔教學研究任務，如果總是在醫治感冒發燒等小病，不利於醫療技術水平的整體發展。

    在多位醫療事業研究者的設想中，患者在三級醫院治療基本康復后，可再轉向社區醫院。但前提是，社區醫院的硬件、軟件要發展得足夠好，讓人們願意去。

    高廣穎說，社區醫院發展完善之后，可以在本社區舉辦健康知識講座，普及基本醫療觀念，使人們科學地認識醫學。經濟條件較好的人也可聘請私人醫生，專業管理自己的健康問題。

    她提出，減輕大醫院壓力的方法之一，還有引入社會資本辦醫，因為政府對公立醫院的投入畢竟有限。但政府一定要加強監管，同時醫生也要潔身自好，不要因為個別醫生的不良行為導致整個社會對醫生不滿。

    記者注意到，為了應對醫患沖突，去年10月，國家衛生計生委、公安部印發了《關於加強醫院安全防范系統建設指導意見》，提出構建人防、物防、技防三級防護體系。其中，保安人數要按照不低於在崗醫務人員總數的3%或20張病床1名保安或日均門診量的3％的標准配備。

    段利忠說，在目前的形勢下，進病房區實行安檢可行，但不能長時間執行，隻能在醫患沖突較多的期間暫行。但是，門診流量大，做安檢並不可行，且社會影響也不好，“安保只是起威懾作用，告誡有不滿情緒的患者不要在醫院鬧事。”

    在常春看來，醫院多加崗哨、多裝監控同樣不是治本之策，“如果我是監控室的保安，即使一直盯著監控，看到診室有醫患沖突再奔過去至少也要好幾十秒，但打傷一個人隻需要幾秒鐘。硬性加強安保有時不見得能保護醫生，反而可能讓醫患雙方都更加不信任對方。”