大病保險能否終結因病致貧？

    國務院醫改辦近日給出的最后時間表：今年6月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。

    截至目前，全國已有27個省份、130多個城市開展了大病保險試點。城鄉居民從中獲益幾何？試點的全面推開，能否為因病致貧畫上“句號”？

    大病面前，現有醫療救助制度“杯水車薪”

    國務院醫改辦的數據顯示，全國已有27個省份開展大病保險試點，覆蓋城鄉居民2.9億人。而截至2013年8月底，大病保險已累計補償金額6.3億元。

    大病保險試點始於2012年8月，國家發改委等六部委下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確從新農合或城鎮居民醫保基金中切出一部分，為大病患者提供“二次報銷”，以防“因病致貧”。

    盡管我國新農合和基本醫保已實現全民覆蓋，但因籌資和保障水平偏低，仍有不少家庭因災難性醫療支出而陷入困境，以致出現“鋸腿自救”“刻章救妻”“搶錢救兒”等現象。

    浙江省衛計委醫政處副處長俞新樂說，從統計看，腫瘤、終末期腎病等需要長時間治療且花費巨大的慢性惡性疾病患者，是致貧、返貧的主要人群。

    在這些大病面前，現有的城鄉醫療救助制度對患者而言只是“杯水車薪”。一方面資金微薄，數據顯示，2010年我國城市醫療救助支出超過49億元，平均每人每次獲助258元﹔農村支出83億元，平均每人每次148元﹔另一方面，救助范圍有限，醫療救助主要針對城鄉貧困人口，而大病壓垮的不僅於此，普通農民、城鎮居民甚至職工都有可能“因病返貧”。

    國務院醫改辦主任孫志剛說，大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障，這有利於筑牢群眾看病就醫托底救急的網底。

    制度“碎片化”，試點推開捉襟見肘

    當前，全國大病保險試點總體進展順利。但由於地方政府的認識不足、部門職能調整不到位、城鄉醫保制度分離等原因，各地試點進度不一：個別省份尚未開展試點﹔已開展的省份中，大多是在局部試點，有些還是在部分縣（區）層面自行試點﹔有的城鎮居民大病保險已推開，而新農合則剛剛起步。

    各地制度設計也是“五花八門”。對外經貿大學保險學院博士王琬說，她參與中國保險學會最近組織的大病保險調研時發現，20多個省份的試點有20多個方案，省與省之間、省內各地市之間、城鎮居民和農民之間都存在差別。“這將影響大病保險政策的全面推開。”

    統籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東4省是省級統籌，大多數試點地區是市級統籌，還有個別地區是縣級統籌。中國保監會副主席黃洪說：“以縣為統籌單位與規定不符。保險是大數法則，統籌層次越低，風險承擔能力就越弱。”

    資金來源有遠慮。六部委明確的是“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度。”據了解，目前各試點人均籌資標准在10元至60元之間。有的是基本醫保和新農合基金的結余，有的則是從醫保個人賬戶中釋放，還有的將城鎮職工也納入大病保障擴大資金“儲水池”。

    “當前醫保基金有一些結余，但今后應憂慮醫保資金的支撐能力。”中華醫學會黨委書記饒克勤說，由於老齡化社會疾病負擔將增加，醫保結余將越來越少，應探索科學的長效籌資機制，避免底線被擊穿。

    承辦主體現惡性競爭。六部委規定，大病醫保由商業保險機構承辦，由政府招標選定，但仍有個別試點地區由醫保機構承辦。同時，一些地方出現保險公司間的惡性價格競爭。

    王琬說，保險公司投標時應依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學測算，但由於缺乏基礎數據、搶佔市場，一些公司報價走低。“這不利於行業發展，也不利於大病保險制度的穩定。”

    提速，謹防過度醫療吞噬資金

    資金是否安全、充足，決定著大病保險制度生命的長短。受訪人士建議，大病保險試點全面推開過程中，應從籌資機制、基金安全等方面探索制度的可持續性。

    建立科學長效的籌資機制。“基本醫保的結余部分僅僅是風險基金，比例很低。大病保險僅靠此難以長久。”江西省人社廳醫保處處長黃小剛說，急需探索建立多渠道、可持續的大病保險籌資機制。江西在使用居民基本醫保個人賬戶資金的同時，也利用統籌基金結余部分﹔對結余不足的地區，通過提高年度籌資標准時統籌解決。

    加強對醫療行為的監管，讓大病保險基金用到刀刃上。“沒有醫療衛生機構的參與，醫保資金很容易進入‘無底洞’。”國家衛計委體改司副司長姚建紅表示，大病保險推進當中，必須對過度醫療行為加強監管，防止各種不合理的利益團體侵蝕老百姓的權益。

    如何把醫保資金最有效地轉化為合理的醫療服務？饒克勤建議，可以大病保險為契機，探索建立保險支付方與醫療服務提供方之間的談判機制，控制醫療費用的不合理上漲。

    加強對商業保險機構的監管，建立合理公平的風險共擔機制。大病保險委托商業保險機構經辦，有助於減少“人情支付”等現象、不當醫療行為，降低醫療費用。

    浙江省保監局副局長劉鋼表示，政府在招標商保機構時不能單純看給出的價格，還要看其網點、保障的及時性等服務水平。同時還要建立市場退出機制，對於出現的問題，如保險公司不能及時按照承諾兌付，必須嚴厲處罰﹔對於考核不合格的，責令限期整改或進行退標賠償。而政府部門也要給商保機構預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”原則。

    此外，還有專家建議，適度擴寬大病保險的目錄范圍，以最大限度地實現大病保險政策設計的根本目標。

    按現有政策，大病保險保障的范圍與基本醫保一致。中國保險學會副會長何文炯說，這意味著，大病保險主要解決基本醫保報銷比例過低、起付線過高、封頂線過低等問題，很多新農合或基本醫保過去無法報銷的內容，如今仍然沒法報銷。

    如罕見病戈謝氏病患者，每年需要醫療費用200萬元，但其所需藥品沒有列入醫保目錄，基本醫保能報的不足百元，大量費用隻能依靠自己家庭負擔。這樣的患者是因病致貧群體的重要部分。