病人生死誰做主

　　陳秀丹從未如此急切地期待一部法案的誕生。

　　這部法案和她的病人有關。她是我國台灣陽明大學附設醫院內科加護病房主任，病房裡大多是一床又一床相鄰而臥的老人，幾乎每個人都戴著呼吸器，有人的皮膚已變得干黑，還有人四肢變形，身體蜷縮。在醫學上，這些患有各類疾病的老人已無治愈可能。

　　“噗哧噗哧”的機器聲成了病房裡唯一的聲響。偶爾有老人張開眼睛，望著天花板無聲地哭泣。粗細長短不一的管子穿過老人的頸部、鼻子和手臂，讓他們得以呼吸進食。“不要再治療了，讓我死。”氣管被切開的老人無法說話，有人費力地寫下這行字。

　　沒有誰比陳秀丹更想沖進去，拔掉纏繞在病人身上的管子，“幫他們安詳地走”。

　　可是她不敢。我國台灣地區醫療法有規定，能救而未救視同犯法。如果拔管，就意味著醫生瀆職見死不救。

　　懷揣如此矛盾的心理，陳秀丹“熬”了數十年。直到今年12月18日，《病人自主權利法》三讀通過。法案正式規定，未來台灣地區民眾可以“預立醫療決定”，末期病人、植物人、極重度失智等患者，經醫療評估確認病情無法恢復，醫師可依病人預立意願，終止、撤除、不進行維持生命的治療或灌食。其中，醫療機構或醫師不用負刑事與行政責任。

　　提案人、國民黨“立委”楊玉欣表示，這是亞洲第一部病人自主權利專法，確保病人有知情、選擇、拒絕醫療的權利，“回歸以病人為中心，讓人了解尊嚴與自主的內涵”。

　　“醫療的本質是行善。”陳秀丹說，不計代價去延長病人死亡的時間是一種殘酷的仁慈，而今終於到了台灣地區醫療和它說再見的時候。

　　“賴活不如好死”的觀念正被越來越多的人接受

　　陳秀丹姐夫的媽媽，在81歲那年去世。臨終前，心跳停止的老人曾被送往醫院搶救。抵達醫院后，醫生“按照流程”對其進行了按壓、電擊、插管。

　　姐夫待在一旁，愣生生看著骨質疏鬆的媽媽因按壓而肋骨斷裂。急救結束后，盡管心跳恢復，但老人腦部缺氧太久，瞳孔放大，對光亦無反應。

　　“媽媽不可能再醒來了，我請求拔管。”姐夫急得快哭了，老人還在接受點滴注射，身體很快有了浮腫的跡象。他現在就想帶媽媽回家，安詳地往生。

　　可病床邊的醫生很是猶豫。“抱歉，按照醫療法規定，我們不能這樣做。”醫生建議，再住院“觀察”3天。

　　“急救措施是針對潛在有機會救活的人才施予急救！”匆匆趕到醫院的陳秀丹最終接走了老人。在她看來，姐夫媽媽根本沒有機會復原，可醫生仍然要救。醫院擔心未全力搶救而違法，卻忽視了病人和家屬最根本的需求。

　　這個中年女醫生很心痛：“年老‘無疾而終’是最幸福圓滿的離開，但現今的醫療卻讓本該壽終正寢的老人，被送到醫院接受按壓、急救、插管的‘死亡套餐’酷刑。”

　　正因如此，法案出台那一刻，陳秀丹感覺“如釋重負”，自己和千萬名同行，終於有了對那些“增加病人痛苦的事情”說“不”的權利。

　　幾乎每個台灣地區加護病房醫師，都有這樣一套“延長病人生命”的流程：腎臟衰竭？洗腎﹔肝臟壞了？洗肝﹔不能吃？用鼻胃管灌食或者從靜脈注射打營養針﹔不能呼吸？那就插管、氣切，再接上呼吸器﹔心跳停止？裝個葉克膜（體外心肺循環機——記者注）便是。

　　隻要病人沒有死亡，醫生的“施救”就不能停止。

　　台灣地區“監察委員”黃煌雄在其著作《全民健保總體檢》中指出，許多加護病房中的末期病人，在死亡當天還在抽血、照X光、抽痰，甚至洗腎、用葉克膜維生，“對於病患而言，是一種折磨與凌虐，而留給病患家屬的，是無盡的噩夢和驚恐”。

　　台灣地區醫界有過估計，住在加護病房的病人，過世前體重平均增加3公斤，因為不斷被各種儀器和藥物“治療”，導致全身浮腫。

　　“法案對病人、家屬和醫生而言，都是一種解脫。”前不久，台灣地區醫療改革基金會面向1099名民眾作了調查。結果顯示，86%的民眾寧願尊嚴善終。台灣地區消費者文教基金會也公布，其民意調查顯示，95%的民眾贊成生前簽署善終醫療指示，亦有97%的民眾贊成醫生執行病人善終指示可免除法律責任。

　　在陳秀丹看來，“法案的出台是台灣地區的呼聲”。

　　事實上，這方面的立法，在一些地區早已不新鮮。美國於1990年制定病人自主權利法案，德國於2009年以及奧地利於2006年分別制定病人自主法。

　　不過，放眼全亞洲，台灣地區還是走在了前列。

　　在《病人自主權利法》出台前，台灣地區已於2000年通過了《安寧緩和醫療條例》，並進行了3次修訂。該條例最核心的內容就是，“末期病人”有不施行心肺復蘇術或維生醫療的權利。

　　15年過去了，“賴活不如好死”的觀念已逐漸被台灣地區民眾接受。台灣地區“衛生福利部”最新統計顯示，台灣地區病人死亡前選擇安寧療護的比例已提高到12.47%。

　　同時，進一步擴大了臨床適用條件的《病人自主權利法》也得到了更多民眾的認可。台灣地區消費者文教基金會的調查顯示，贊成擴大適用范圍者達99%。

　　台灣地區民眾每年為將近60億元人民幣的無效醫療支出買單

　　一位50多歲的婦人因為肺動脈高壓住進了加護病房，她已經沒有治愈可能了。她看得淡然，還安慰醫護人員，“沒關系，就讓我安靜地往生吧”。

　　病人昏迷后，家屬姍姍來遲。“必須搶救！不救我就告你們。”醫護人員不得不在病人的腳上插了葉克膜管。清醒過來的病人看見自己被插了管，異常憤怒，要動手拔管。被醫生按住手臂后，她的手仍在使勁拍床，眼睛惡狠狠地瞪著。

　　她寫下一行字：“拔管，否則我要告你們”。

　　醫護人員最終也沒有給病人拔管。半個月后，她在痛苦中離世。“隻有活人能真的告我們，死人是告不了的。醫院也沒有辦法。”主治醫生無奈地說。

　　陳秀丹聽過很多類似的故事，都是“仁義孝順”的家屬和擔心被告的醫院，替病人作了決定。有老人即將去世，兒女死活不同意老人拔管的請求，要求“救到最后一秒”，“不救，親戚都會怪我們不孝啊”。

　　據統計，去年，每百名死前曾住院的台灣地區民眾中，有32人死前最后住院用呼吸器維生、平均用20天、每人次健保費用高達29萬新台幣（約合5.73萬元 )。此外，每100人中死前最后一次住院者，其中10人仍在洗腎、平均住院30天、每人次洗腎費用33萬新台幣（約合6.52萬元 )。

　　陳秀丹從有關部門得知，去年台灣地區有1.1萬多人因為呼吸衰竭長期仰賴呼吸器存活，共花費約165億新台幣（約合32.6億元 )。最近10年，這個數字的平均值是246億新台幣（約合48.6億元 )。

　　而這些“天價賬單”，在台北市長柯文哲看來，是典型的無效醫療。

　　這位曾任我國台灣大學附設醫院創傷醫學部主任的醫師認為，許多長期使用呼吸器的患者，是因為醫師在醫療決策上無法判定生命末期，造成無意義的延命醫療，“很多醫療手段已成為醫生表達盡力、家屬表達孝順的工具”。

　　比如呼吸器。近年來，台灣地區病人使用呼吸器超過21天的比率在17%~22%間浮動，在許多地區，這個比率則保持在5%~13%。平均每個長期依賴呼吸器患者一年的醫療費用，是一般台灣地區民眾醫療花費的29倍，需由34個民眾所繳的健保費來支付。

　　“天價賬單都是台灣地區的全民健保在埋單。”有醫學界人士稱，要阻止無效醫療擴大的勢頭，盡快推行《病人自主權利法》是解決之道。

　　一位台灣地區醫師在自己的博客裡寫道，若預立醫療照顧計劃做得好，《病人自主權利法》讓每個人可以提早規劃，醫師有所依循，即可減少每年將近300億新台幣（約合59.3億元 )無效醫療的健保支出。

　　“而且騰出寶貴的病床，救治可能治好的病人，能挽救更多的生命。當然，更重要的是病人可以善終，家屬也能無憾。”他說。

　　病人的死亡不是醫療的失敗，沒有能夠協助病人安詳往生，才是醫療真正的失敗

　　在加護病房行醫數年，陳秀丹注意到一個細節：幾乎每一個往生的老者，其訃聞都會寫上“壽終正寢”4個字。可事實上，其中的大多數都去世在醫院，全身浮腫、面目猙獰。

　　“善終本是最重要的人權之一，現在逝者卻在醫院走得一點兒不安寧。”《病人自主權利法》的出台促使她反思，作為醫者的自己，真正的職責究竟是“拼死搶救”還是“減少痛苦”？

　　一位同行自認熟悉所有的急救技能，甚至夸下口“天下沒有C不回來的病人”（C指CPR，心肺復蘇術的簡稱——記者注）。這位專長急重症醫學的醫師，曾多次在對病人進行心臟按摩時，折斷其肋骨，多次電擊病人的身體時，聞到肉的焦味。

　　監視器裡，大多數病人的心跳都逐漸回穩，那一刻，他的成就感“達到頂端”。

　　可是，被救回來的病人撐個十天半月，又陸陸續續去世了。甚至有病人剛恢復心跳，瞳孔瞬間放大，變成植物人。

　　“這是醫生該做的事嗎？”這個中年男醫師終於承認，自己所做的都是無效醫療。“當治不好病、救不回命時，醫生的責任其實應該是‘陪著病人慢慢下山’”。

　　他也加入了為《病人自主權利法》站台的隊伍，“如果能有效減少臨終前無效醫療的發生，全台灣地區醫療體系可多服務2.2萬人次”。

　　北京大學醫學人文研究院教授王一方，很能理解這位醫生曾經的想法。在他看來，大陸如今也有不少醫生堅持認為，“醫生是戰士，隻能前進不能后退，如果失敗就是沒有盡責。”

　　台灣地區“衛生福利部”日前宣布，《病人自主權利法》將於公布后3年施行。

　　之所以如此，和法案的一些爭議有關。三讀通過前，台灣地區“立委”林淑芬在接受媒體採訪時表示，她雖支持立法精神，但法條中寫“痛苦到難以忍受”時可放棄醫療，醫學上根本沒有這種定義，認為立法不周全。另一位“立委”廖國棟則認為，通過此法后，醫病關系會變成互不信任，恐衍生醫療糾紛。

　　未來，台灣地區衛生和醫療部門還將有多項探討和計劃，“力求法案3年后可順利上路”。

　　“病人的死亡不是醫療的失敗，沒有能夠協助病人安詳往生，才是醫療真正的失敗。”我國台大附設醫院前副院長陳榮基，在支持《病人自主權利法》出台的視頻中一字一頓地說。

　　（實習生徐芃對本文亦有貢獻）

(來源:中國青年報)