保險公司：刻意隱瞞故意錯填病歷才拒賠

　　“敬告有保險的朋友，去醫院時別說錯話了，醫生在病歷上填錯了很可能就拒賠了！”近日，不少網友在微信朋友圈熱傳一條提示消息稱，比如意外事故必須寫進病歷、“舊病復發”等表述最好不寫、不要去私人診所等，否則都容易被保險公司拒賠。昨日記者咨詢多家保險公司理賠人員發現，這些提醒並不完全准確，各公司審核案件不僅是病歷，還包括費用清單等資料。不同保險產品在合同約定中會有差異，如果故意不真實填寫不但於事無補，反容易遭到拒賠。

　　網傳“理賠”攻略不靠譜

　　“敬告有保險的朋友，去醫院時請注意以下幾要點！務必告訴醫生！”近日，一條提醒在微信朋友圈熱傳，其中提到6條關於商業保險的建議，比如，由意外造成的傷害，一定要醫生將意外事由寫進病歷本﹔請醫生注意措辭，盡量不要寫先天的、原生的、舊病復發等，也千萬不要寫被別人致傷，由第三方造成的必須由第三方賠償﹔一定要去公立醫院，最好二級以上，私人診所沒法報銷﹔醫院給的一切資料是保險公司理賠部判定理賠與否的重要依據，請謹慎填寫和保存﹔無論出現什麼意外，務必第一時間聯系你的保險代理人，以便第一時間確定報案和治療注意要點。

　　這條微信寫的是否屬實？31日，平安壽險一名理賠負責人介紹，意外傷害指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨原因致使身體受到的傷害。一旦有客戶出險，理賠員往往要看申請表、病歷、醫藥費清單和原件。借此綜合判斷是否是意外傷害。所以，是否將意外事故寫進病歷本與保險公司賠付與否並無必然聯系。

　　被別人致傷是否要寫？記者了解到，不少險種的拒賠情形中約定“因被保險人挑舋或故意行為而導致的打斗”，也就是說，如果遭遇到第三方的意外傷害，仍然可以理賠。

　　如實告知是投保人的義務

　　那麼，醫生寫上疾病系“先天的，原生的，數年前的，舊病復發”等字眼，會否影響理賠，國內一家大型壽險理賠部主管唐先生說，為了避免客戶“病了才投保”的道德風險，一般來說，壽險特別是健康險的保險合同中都規定“不承保合同生效前的任何可能引起費率變化的疾病或症狀”。能否理賠主要看具體傷情構成，如果真的是舊傷，即使醫生在病歷上沒寫“舊傷”，理賠員在審核醫藥費清單時也會發現問題，如果是新傷，而醫生誤診或無意中寫了“舊傷”，理賠出現問題時，患者可以根據《病歷書寫基本規范》要求醫院修改。

　　至於私人診所能否理賠的問題，多家保險公司理賠負責人表示，目前，大多數保險產品合同都要求就診單位為境內或境外合法經營的相當於二級或二級以上醫院。有些高端醫療險可選特需門診等更多機構。此外，有些產品允許雙方協商醫院或保險公司認可即可。“二級醫院可以提供綜合醫療衛生服務，這對於消費者就診來說比較權威。但如果遇到意外發生地偏遠等特殊情況，消費者最好直接和保險公司或銷售人員確認，以避免在后期理賠時發生糾紛。”

　　業內人士提醒，在購買保險產品時，消費者的投保義務中就包括如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息。如果沒有如實告知，或者在發生意外后刻意隱瞞，一旦被保險公司查實后反而會被直接拒賠，弄巧成拙。（記者 陳博）

(來源:北京日報)