香港一護士學生疑誤輸25倍嗎啡 女病人5小時后身亡

　　中新網11月21日電 綜合香港媒體報道，香港北區醫院發生嚴重醫療事故。一名患有末期黑色素瘤的老婦，日前入住北區醫院時因護士學生“誤校”嗎啡輸注液的劑量調校儀器，病人被注射比醫生處方高出25倍分量的嗎啡，老婦在事發后約5小時死亡。

　　院方向死者家屬致歉，同時成立調查委員會就事件進行調查，調查報告預計於8星期內完成，個案亦將轉交死因裁判官跟進。

　　香港北區醫院發言人昨日公布一宗嚴重醫療事故，指一名84歲患有末期黑色素瘤的女病人於本周三(18日)因腹痛，到大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院急症室求診，同日轉送北區醫院外科病房留醫。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同意病人接受紓緩治療。

　　病人入住外科病房后，醫生為病人安排輸注營養液，為其提供水分與基本營養。由於病人出現劇痛，醫生於當日上午11時45分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相等於1毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。

　　至下午2時，病房護士發現營養液已經用完，遂安排一名護士學生協助更換。但該護士學生將新的混合液樽挂上輸液架后，在調校輸注劑量時，卻誤將置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調校儀器，調校至每小時83毫升，即醫生處方的25倍。

　　約1小時后，嗎啡輸注液的儀器發出提示聲，提示有關輸注液已經用完。病房護士檢查后發現病人於1小時內輸注了約83毫升，相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。

　　事發后，病人血壓仍然偏低，但並無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬，並密切留意病人的情況，院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。

　　病人於事發后約5小時，於晚上7時29分離世，醫院謹向家屬致以深切慰問，並保持密切溝通，提供一切所需協助，而個案亦會轉交死因裁判官跟進。

　　院方已透過“早期事故通報系統”向醫管局總辦事處作出匯報，並成立調查委員會，就事件進行調查。預計調查報告於8星期內完成，並呈交醫院管理局總辦事處。調查委員會會就此次事件提出建議，加強對員工在處理病人護理程序上的督導及指引，避免同類事件再次發生。

　　對此，香港食物及衛生局局長高永文指，一直關注派發風險藥物，例如嗎啡的風險，認為有需要復核使用藥物的過程，而學護進行醫療程序亦需要復核。由於事件涉及護士學生，高永文認為，應該對他們有適當的督導及監督。

　　至於在調查期間，涉事人員會否被停職，他回應說，要確保現時其他學護的臨床工作及學習不受影響。

(來源:中國新聞網)