郑功成：“救命钱”不是“唐僧肉” 织牢织密公共卫生安全网

近日，国办印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》），明确加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。

今年以来，医保基金安全的问题被中央多次提及。在十九届中央纪委四次全会上，习近平总书记强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。

4月27日召开的中央全面深化改革委员会第十三次会议强调，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。要坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，促进医疗保障制度健康持续发展。

6月30日召开的中央全面深化改革委员会第十四次会议再次关注医保基金问题，明确指出，加强医保基金监管。

《意见》对于加强医保基金监管、织牢织密公共卫生安全网有何意义？《中国之治》栏目邀请全国人大常委会委员、民盟中央副主席、中国社会保障学会会长郑功成进行解读。

明确监管责任：管好群众“救命钱” 织牢织密公共卫生安全网

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

在明确监管责任方面，《意见》提出，强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

郑功成分析认为，《意见》明确了全方位监管的格局与职责。其中，政府监管重在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面；医药卫生行业组织重在促进行业与机构自律，这是新的明确要求；社会监督重在建立和完善举报奖励制度。

“医保制度是解除人民群众疾病医疗后顾之忧的基本制度安排，也是织牢织密公共卫生安全网的重要的组成部分。若医保制度健全，公共卫生安全网必更加牢靠。但若医保基金安全得不到有效保障，被有关各方视为可以抢食的‘唐僧肉’，必然导致公共卫生安全网出现‘穿孔’。”郑功成说。

《意见》明确指出，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。

2019年，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，覆盖30个省份、149家医药机构，共计查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。

“然而，仅靠这种突击性的行动终究不能从根本上治理医保欺诈的顽疾，必须有健全的医保基金监管制度体系才能治本。”郑功成表示，《意见》正是针对医保基金监管形势严峻的现实，明确了我国建立健全医保基金监管制度体系的必要性、紧迫性，为加快制度建设提供了清晰、具体的依据。

推进监管制度体系改革：促进医保基金安全高效、合理使用

在推进监管制度体系改革上，《意见》提出了建立健全监督检查制度、全面建立智能监控制度、建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度、建立综合监管制度、完善社会监督制度等六个方面的内容。

7月10日，国家医保局曝光台曝光了首期骗取医保基金典型案件，包括山西省运城仁爱医院骗取医保基金案、黑龙江省绥化市望奎县惠七满族镇卫生院骗取医保基金案等。这恰是对《意见》提出的“通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件”的一次实践。

“医保基金安全是医保制度健康持续发展的根本条件，维护医保基金安全既是相关主体的法定责任，也是相关主体维护全民公共利益的政治责任与社会责任。”郑功成表示，此次《意见》提出推进医保基金监管制度体系，有助于深度净化医保制度运行的社会环境，有助于促进医保基金监管走向法治化、专业化、规范化、常态化，确保基金安全高效、合理使用，进而促使我国医保制度尽快走向成熟、定型。

《意见》指出，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

郑功成表示，针对医疗机构、医药机构和参保人员的诊疗与用药行为，建立医保信用记录、信用评价与积分管理制度，同步建立考评机制和奖惩机制，将让失信者付出高昂代价，让守信者赢得合法收益。

完善保障措施：促进医保基金监管向智能监控转变

《意见》指出，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。

“法治化的医保监管将优化我国医保基金监管体系与治理能力，促进我国医疗保障制度造福全体人民并行稳致远。”郑功成指出。

《意见》明确，对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

郑功成表示，坚决打击医保欺诈行为，严厉处罚违法犯罪者，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，才能真正发出强烈的信号，引导医疗机构、医药机构与公众守法合规。

目前，全国统一的医保信息平台正在抓紧建设，一些地方已开始利用大数据进行监管，以实现智能化监管、精准打击。

郑功成指出，《意见》提出了“全面建立智能监控制度”的具体要求。加强大数据应用和推广视频监控与生物特征识别等技术应用，建立省级乃至全国统一集中的智能监控系统，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，这将真正实现医保基金监管水平的全面升级。