“猝死”判定影响意外险理赔

注：以上案例由北京保险行业协会提供京华时报记者牛颖惠整理

　　京华时报制图谢瑶

　　■案情简介

　　2013年8月，张某为自己投保了某保险公司的个人意外伤害保险，保险期限1年，身故保额为人民币25万。第二年，张某在上楼梯时突然摔倒后昏迷，后经999短暂抢救后宣布死亡，999诊断为“猝死，急性心肌梗死”。被保险人家属拒绝验尸，公司认为不符合意外保险合同条款的约定，拒绝赔付。为此，张某的哥哥向调解委员会申请调解。

　　■调解结果

　　申请人认为在急救人员到来时，人已经死亡。饭店监控显示，张某上楼梯之前身体是完全正常的，这是一个突发死亡。

　　保险公司辩称，被保人出事原因与意外险条款规定不符，保险合同条款明确的意外伤害定义，外来的、突发的、非本意的、非疾病的和直接致使身体遭受伤害。保险公司表示，目前没有证据证明是意外造成死亡，不承担责任，最多是从人道主义考虑，给予一定的补偿。

　　3名调解员认为，本案保险合同纠纷，由于没有尸检，是否是摔倒导致的死亡，还是突发致命疾病导致摔倒，投被保人和保险公司双方均无有力证据来证明本方观点，希望申请人降低诉求，保险公司也充分考虑到目前司法实践情况，存在举证不能的可能，最终双方经过几轮协商，达成一致。

　　■案件评析

　　“猝死”是意外险理赔案件中极易引起纠纷的类型。首先，意外险合同条款中关于“意外”的定义，跟普通人群意外的理解存在歧义，保险公司在销售保单时难尽到如实告知义务。

　　其次，猝死在世界卫生组织定义是急性症状发生后6小时内死亡者。因此，不能仅凭猝死诊断得出是否属于意外伤害，应追查猝死的诱因，需要进行尸体解剖及流行病学调查，对猝死做出一个权威的鉴定。但在实务中，由于风俗习惯，尸检又往往不为死者家属所接受，造成取证难，纠纷冲突激烈。

　　此外，根据《保险法》相关规定，受益人在申请理赔时有提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度证明的义务。这类事故发生后，受益人应及时通知保险公司，并做好现场保护和提供固定证据，以便确定猝死诱因。

(来源:京华时报)