专家：公立医院要实现严格公益性需大幅瘦身

　　刘国恩，北京大学中国卫生经济研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授

　　近日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费补助和政府补助两个渠道，并且强调降低群众就医负担。如何在保证医院运行效率和医务人员收入的同时，坚持公立医院的公益性？中国青年报记者采访了北京大学中国卫生经济研究中心主任、北京大学国家发展研究院经济学教授刘国恩。

　　如果提高医疗服务收费，老百姓医疗负担很难减轻，甚至会加重

　　中国青年报：本次改革特别强调公立医院的公益性定位，您怎么理解公益性？

　　刘国恩：在我看来，广义上的公益性是指医疗改革公众能够受益的程度。对于公众来说主要有三个方面：第一是医疗服务的可及性，即老百姓看病方便，不用去大医院的门诊排长队、等很长时间就医，在家门口就有良好的社区医院；第二是公众看病负担的降低，也就是政府加大出资力度，通过医疗保障制度的完善和医保投资的加强，来分担医药支出；第三是医疗服务质量的提高。广义上的公益性，公立医院和民营医院都可以帮助实现。目前我国医改强调的主要是公立医院的公益性，这主要靠政府出资来实现。

　　中国青年报：改革强调切断公立医院的逐利链条，同时保证不增加人们的就医负担，这是否意味着要大幅提高财政投入？

　　刘国恩：完全切断公立医院逐利链条，让它彻底回归公益性是可以的。公立医院的正常运转和医务人员的收入，需要国家财政对公立医院完全兜底。但是现在公立医院全靠财政供养不现实。一方面，公立医院数量庞大，有10000多家。另一方面，公立医院固定资产是几十年积累下来的，目前国家每年对公立医院的当年投入仅占到其总需求的5%～10%，还有90%是公立医院自己筹措的。现在以药养医的现象很普遍，大医院的药品收入占到总收入的50%左右，此外还有来自器械、耗材的收入。

　　如果提高医疗服务收费，老百姓医疗负担很难减轻，甚至会加重，这与公益性的追求不一致。所以，在财政支出能力范围内，如果想实现公立医院严格意义上的公益性，唯一的办法就是对公立医院进行大幅瘦身。首先就是减少公立医院的数量，减到现在的1/3以下，财政就能对每家公立医院兜底了。其实，我国现在也不需要那么多大型公立医院。2014年每百人里只有10人左右需要住院服务，大部分只需要门诊服务，门诊服务中的很大部分也不需要在大医院进行。

　　中国青年报：完全靠财政支持会不会导致公立医院服务效率低？公立医院数量减少，医生何去何从？

　　刘国恩：中国有句古话叫鱼和熊掌不可兼得。效率肯定会有影响，但可以针对性地解决，而且服务效率应该更多体现在社会办医层面。如果通过动员社会力量，在社区建立越来越多高效的、以门诊为主的诊所，老百姓就会发现看病时间缩短了，医生服务态度变好了，而且医疗机构自己就能运行得很好。这不是效率是什么？

　　对于医生，如果能让他们自由执业，有自己的诊所、团队，每个人一个月能赚几万甚至十几万元，还需要考虑怎么说服他们离开公立医院，或担心他们的收入保障吗？

　　国家应该把钱花在公立医院服务的重点领域

　　中国青年报：公立医院以药养医机制形成的原因到底是什么？

　　刘国恩：过去的政策希望通过行政手段，把医疗服务费用控制在一个我们认为合理的、人们支付得起的水平。这对200多万医务人员的影响最直接，因为他们是事业单位编制。由此，他们的基本工资水平就被控制起来了，医院的各种服务收费也就被控制起来了。而现在社会经济发展过程中，医务人员工资收入不够，他们的工资增长需要和其他事业单位编制人员有一致性，而医疗服务收费又不能放开，因为医疗服务是最能体现政府办医公益性的地方。所以，政策就在药品方面开了个口子，这就成为医院创收的方法。

　　中国青年报：我国医疗改革过程中有很多成果，但也有一些问题反复出现，您认为根源是什么？

　　刘国恩：近些年来，医改筹资在医保制度上步子迈得大，而在医疗服务公益改革上步子迈得小。最大的问题还是国家对自己要办什么样的公立医院不清楚，即公立医院的服务重点一直没有明确。在目标不明确的情况下，国家在行使职责、配置资源上就会出现问题——既想推进公益性，又想在医院收入等方面进行干预，这就打乱了改革部署，混淆了公立医院的职责，出现目前这种状况。

　　本次公立医院改革还是没有讲清楚公立医院的服务重点。我国公立医院作为主导力量是历史形成的客观情况，但下一步医改必须搞清楚，在公立医院为主的前提下，政府重点干预的地方是什么。总是强调大原则，全线推进，没有太大意义。

　　中国青年报：您认为公立医院的服务重点应该是什么？

　　刘国恩：我认为国家之所以要办医院，就是社会办医有完不成的工作。比如目前一些地区医疗服务发展比较滞后，人民群众购买力相对低，靠社会办医照顾不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治疗、医学生的培养、基础医学的研究等领域，往往公共性强，经济回报慢，可能要过二三十年甚至半个世纪才能收到回报，对社会办医的吸引力相对低。这些边缘的、贫穷的、公共性的、外部性的、基础性的领域，才是国家办医需要关注的重点。因为民办医院做不了、不愿做，也没这个义务来做。

　　中国青年报：您认为接下来应该如何推进医疗改革？

　　刘国恩：我们目前已经建立了一个覆盖97%人群的基本医疗保险制度。这个制度普惠程度很高，在这个基础上国家还在推进大病医保。国家可以不强调办医主体，财政投入采取补需方的方式，让老百姓自己选择医疗服务方式，只要确保投入的钱不被浪费和贪污就好。

　　国家也可以抓住部分公立医院进行改革，以保证公益性。由于财政能力有限，政府需要区分公立医院和民办医院的特点，把钱花在公立医院服务的重点领域。而且这些领域应该由政府公共财政全面兜底，即使“赔钱”也要做。非重点的就可以放下，靠动员社会力量办医来解决。