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北大课题组宿迁医改调研报告(下) 
江苏宿迁卖光式医改:医院收入增加医疗费上涨
北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人 李玲
  2006年06月23日09:03 【字号 】【留言】【论坛】【打印】【关闭
  宿迁“卖光式”医改调研(上):“看病贵”并没有解决

  (一)“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

  1.数字悖论:医疗费用贵了还是便宜了。

  2.理论分析:发挥市场机制,不能回避医卫领域自身规律。

  3.现实情况——符合理论推断,形成了医疗费用的另一种扭曲。

  (1)医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。

  宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势,各医院都努力扩大规模,纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等,甚至一些一级医院也购置了CT,而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。

  走进宿迁的各类医院,一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院,诊疗室和病房设施都非常简陋,厕所都是墙边搭建的简易棚,但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌,张贴了34页该院治疗项目价目表。

  沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼,总投入达3000多万元,逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入,县中医院正在筹建19层的综合大楼,还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。

  当前,我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的,高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备,而是大量低成本、有效的服务。

  (2)医生诱导病人多做检查和手术。

  和其他地区相比,宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解,据一些院长介绍,现在门诊的利润已经比较薄,收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象,形成了医疗费用的另一种扭曲:

  第一,医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼,几乎所有医院都要求做CT;去一些医院看胃病,大多数医生都说要做胃镜;我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院,即使这样的医院,该院院长介绍说每天500多门诊病人,有近100人次的CT检查,15人次的胃镜检查(500个门诊病人中看消化内科的病人并不多),这远比北京等城市医院的比例高。

  第二,不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90%。

  第三,不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折,医生极力推荐该患者换人工关节,并称52岁妇女已到更年期,骨头停止生长,骨折已无法恢复,必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院(最好的医院之一)就诊时亲眼所见。

  更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民,他们的医疗知识很少,医生更容易诱导这些病人。

  (3)当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。

  宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面:一、医疗服务项目增加,医院的收入也就增加。二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了,而治大病的回报率比治小病高,手术的回报率比门诊高。三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果,现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。

  对于数据的真实性,宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的,如果有水分,收入数据也只可能是报低了,而不是报高,否则医院要交更多的税,医院没有报高的积极性。

  同样的逻辑,我们也有理由相信,如此数据收集制度下,医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性,因为这些指标是政府评价医院的关键指标。

  4.医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。

  私立医院的内部管理机制灵活,股东以利润为主要目标,固然会通过提高医生待遇激励医生,并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体,其赢利的动机并未改变,反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院,如果不以利润最大化为目标就无法生存。

  所以,虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题,但是这部分利益并没有回到患者手里,而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上,从医生收红包变成了股东分红。

  解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变,红包和回扣还会以其他方式表现出来。

  我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈,无论是原来的公立医院(如人民医院),还是新建的民营医院(如仁慈医院),都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。

  某医院的一位科主任告诉我们,开药、手术、检查,包括开CT、B超检查单等,医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的,两个有处方权的医生,每人要完成5000元的指标,如果完不成,则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说,他直接掌控药品采购,对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低,以便医院获得更大的利润,但是却未必有为病人降低价格的动力。

  5.老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。

  根据我们对当地居民的访谈,他们对“看病难”的感觉不强烈,但总体感觉还是贵。在一家医院,我们询问一位农村老年患者,老人的回答是:“在医院钱就像纸一样!”

  (二)区域卫生规划缺乏,三级医疗网络被打破

  我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络,初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源,防止病人的趋高倾向。

  宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时,违背了医疗卫生的特殊性,没有进行任何区域卫生规划,完全打破了原有的三级网络和转诊体系,导致宿迁市医疗机构过度供给,必定诱导过度需求,使老百姓医疗负担加重;而且,大大小小的医院都在相同层次上竞争,功能没有划分,导致医疗资源的浪费和无效率。

  在赢利的动机下,只要具备条件,各级医院都在竞相购买设备,做大手术。同时,病人不管是什么病,来到哪一家医院都能看,而医院之间“老死不相往来”,根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务,造成医疗资源配置的无效率。

  当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊,而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备,做大手术了。例如新河乡镇医院,除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做,也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。

  另一方面,各级医院都不惜成本争取病人,医院广告铺天盖地,一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”,如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院,可以获得100元回扣;病人住院回扣是手术费用的10%。还有医生告诉我们,医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员,然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源,人为地增加了医疗成本,加重病人负担。

  区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术,而且中药价格较低,完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。

  (三)对乡村医疗的打击始料不及:基层医疗削弱

  1.乡医进城,村医进乡,削弱了农村基层医疗队伍力量。

  急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增,导致了基层技术力量被削弱;同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。

  医院数量快速增加,市场对医务人员需求随之增加,而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是,“农村的好医生进城市,国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院,有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。

  这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱;另一方面如果监管力度不足,一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查,许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者,但名不副实。这不是个别现象,而是市区新兴医院(数十家)的普遍现象。

  2.乡镇、村卫生院(室)医疗水平下降。

  改革后,乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院,使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制,使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作,而到城区新兴的医院找工作,致使乡镇医院的医疗水平下降,直至不能够提供一般的医疗服务。

  一个案例是,某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬,结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好,但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。
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来源:中国青年报 (责任编辑:周贺)
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